بیمه درمان تکمیلی
تغییر سبک زندگی افراد و عدم تحرک کافی باعث تهدید سلامت افراد جامعه شده است هرچند که پیشرفت های خیره کننده علم پزشکی امیدواری های فراوانی را برای بشر فراهم کرده است اما دریافت خدمات پزشکی همراه با هزینه های سرسام آوری است که اغلب تعادل مالی افراد را به چالش میکشد . بیمه تکمیلی راهی مناسب برای مدیریت هزینه های ناگهانی ناشی ازحوادث و بیماری است . بیمه تکمیلی هزینه های ناشی از بیماری و حوادث افراد را پرداخت میکند .هرچند که متاسفانه طبق آخرین آمارهای ارائه شده در سالنامه آماری سال 1398 بیمه مرکزی فقط 14/825/835 نفر از کل جمعیت ایران تحت پوشش بیمه های درمان تکمیلی هستند .
موضوع بیمه تکمیلی :
جبران هزینه های پوشش های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین و در تعهد شرکت بیمه قرار گرفته است .
تعریف حادثه :
هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح،نقص عضو ، از کارافتادگی و یافوت بیمه شده گردد .
تعریف بیماری :
وضعیت جسمی یا روانی غیر طبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد .
گروه بیمه شدگان :
کارکنان رسمی ، پیمانی ، یا قراردادی بیمه گذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان
هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی :
الف : پوششهای اصلی یا پایه بیمه تکمیلی
1- جبران هزینه های بستری ، جراحی و DAY CARE در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود
توضیح : DAY CARE به اعمال جراحی گفته میشود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد
2- هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از 10 سال یا بیشتر از 70 سال باشد
3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی ، درمانی طبق دستور پزشک معالج
ب : پوشش های اضافی بیمه تکمیلی
اضافه کردن تمام یا تعدادی از پوشش های زیر با پرداخت حق بیمه اضافی به پوشش های اصلی امکان پذیر است :
1-افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش های اصلی برای شیمی درمانی ،رادیو تراپی ،اعمال جراحی مرتبط با سرطان ،قلب ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ،دیسک وستون فقرات ،گامانایف ،پیوند ریه ،پیوند کبد ،پیوند کلیه ،پیوند مغز استخوان و آنژیو پلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز .
2- جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین (حداکثر تا سقف 50% تعهدات اصلی )
3-هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI_ ZIFT_ GIFT_ IVF _ میکرو اینجکشن (مشروط به خرید پوشش زایمان و حداکثر معادل پوشش زایمان )
4- هزینه های پاراکلینیکی :
5-جبران هزینه های ویزیت ، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه
6-جبران هزینه های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی شامل دندانپزشکی ، ایمپلنت ، دست دندان ، ارتودنسی و جراحی لثه حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
تبصره : هزینه های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ای در این خصوص توسط شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه گران تنظیم و ابلاغ میشود
7-جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا 2 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
8-جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد ، حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر چشم بیمه شده
9-جبران هزینه مربوط به خرید سمعک حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
10-جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ،گچ گیری ،ختنه ،بخیه ،کرایوتراپی ،اکیزیون لیپوم ،بیوپسی ،تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
11- هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
12- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده