موضوع بیمه تکمیلی : 

جبران هزینه های پوشش های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین و در تعهد شرکت بیمه قرار گرفته است .

تعریف حادثه :

هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده  بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح،نقص عضو ، از کارافتادگی و یافوت بیمه شده گردد .

تعریف بیماری :

وضعیت جسمی یا روانی غیر طبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد .

گروه بیمه شدگان :

کارکنان رسمی ، پیمانی ، یا قراردادی بیمه گذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان

• بیمه شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را به طور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند .
• حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه گذار باید به طور همزمان تحت  پوشش بیمه قرار گیرند 
• ارائه پوشش به افراد تبعی 2 و 3 بیمه شده اصلی به تشخیص بیمه گر بلا مانع است 
• ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف ، اتحادیه ها ، انجمن ها ) به این شرط مجاز است که بیمه گذار پرداخت حق بیمه سالیانه را تضمین کند و بیش از پنجاه درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند

 
هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی :

الف : پوششهای اصلی یا پایه بیمه تکمیلی 

1- جبران هزینه های بستری ، جراحی و DAY CARE در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود

توضیح : DAY CARE به اعمال جراحی گفته میشود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد

2- هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از 10 سال یا بیشتر از 70 سال باشد

3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی ، درمانی طبق دستور پزشک معالج

ب : پوشش های اضافی بیمه تکمیلی

اضافه کردن تمام یا تعدادی از پوشش های زیر با پرداخت حق بیمه اضافی به پوشش های اصلی امکان پذیر است :

1-افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش های اصلی برای شیمی درمانی ،رادیو تراپی ،اعمال جراحی مرتبط با سرطان ،قلب ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ،دیسک وستون فقرات ،گامانایف ،پیوند ریه ،پیوند کبد ،پیوند کلیه ،پیوند مغز استخوان و آنژیو پلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز .

2- جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین (حداکثر تا سقف 50% تعهدات اصلی )

3-هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI_ ZIFT_ GIFT_ IVF _ میکرو اینجکشن (مشروط به خرید پوشش زایمان و حداکثر معادل پوشش زایمان )

4- هزینه های پاراکلینیکی :

• 1_4_ جبران هزینه انواع رادیوگرافی ، آنژیوگرافی ، آنژیوگرافی عروق محیطی ،آنژیوگرافی چشم ،سونوگرافی ،ماموگرافی و انواع اسکن ،ام آر آی ،پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان رادیو ایزوتوپ )، دانسیتومتری ،در مجموع حداکثر تا 20 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده 
• 2_4_ جبران هزینه انواع آندوسکوپی ،خدمات تشخیصی قلبی و عروقی ،شامل انواع الکترو کاردیوگرافی ،انواع اکو کاردیو گرافی ،انواع هولتر مانیتورینگ ،تست ورزش ،آنالیز پیس میکر ،EECP  ، تیلت تست ،خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT ) ، خدمات تشخیصی الکترو میلو گرافی و هدایت عصبی (EMG NCV )، الکتروانسفالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه ) ، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری ، پریمتری ،بیومتری و پنتاکم ، شنوایی سنجی (انواع رادیو متری ) در مجموع حداکثر تا 20% تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 3_4_جبران هزینه انواع خدمات آزمایش های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی ، تست های آلرژیک در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 4_4_جبران هزینه تست های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 5_4_ جبران هزینه فیزیوتراپی (PT) ، گفتار درمانی (ST) ،کاردرمانی (OT) ، در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 6_4_جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی تا 50% سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند یک تعهدات اصلی

5-جبران هزینه های ویزیت ، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه

6-جبران هزینه های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی شامل دندانپزشکی ، ایمپلنت ، دست دندان ، ارتودنسی و جراحی لثه حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده

تبصره : هزینه های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ای در این خصوص توسط شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه گران تنظیم و ابلاغ میشود

7-جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا 2 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده

8-جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد ، حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر چشم بیمه شده

9-جبران هزینه مربوط به خرید سمعک حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده

10-جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ،گچ گیری ،ختنه ،بخیه ،کرایوتراپی ،اکیزیون لیپوم ،بیوپسی ،تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده

11- هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده

12- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده